Wissenschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeit

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Erstellt: Freitag, 09. Februar 2024 12:00

Oft tritt die Homöopathie-Debatte als Wissenschaftlichkeitsdebatte auf: Weil Homöopathie (ebenso anthroposophische Medizin) nichts nützt, kann man sie streichen und damit sparen. Man kommt allerdings um die Feststellung nicht herum, dass die Wissenschaftlichkeitsdebatte höchst unwissenschaftlich geführt wird. Hier wende ich mich allerdings nicht der Wissenschaftlichkeits- sondern der Wirtschaftlichkeitsfrage zu. Diese sollte allerdings auch Kriterien der Rationalität folgen. Es dürfte kaum Widerspruch erwecken, wenn ich hier fordere, dass die Frage nach Möglichkeit ganzheitlich oder systemorientiert angegangen wird und man es nicht dabei bewenden lässt, einzelne Aspekte herauszupflücken und unters Mikroskop zu halten. Diese herauspflückende Art von Debatte dominiert allerdings im Gesundheitswesen. Unwissenschaftlich ist vor allem auch, im Rahmen der Kostendiskussion irrelevante mit relevanten Aspekten zu vermischen. Die Frage der Wirksamkeit eines einzelnen Präparats einerseits ist ein rein wissenschaftliches Thema mit gelegentlich fast vernachlässigbarem finanziellem Impact. Die Frage der Kosteneffizienz andererseits ist ein davon weitgehend unabhängiger Aspekt. (Dies legen zwei Studien nahe, die ich unten zitiere.)

Die aktuelle Kostendebatte im Gesundheitswesen – soweit sie in der Öffentlichkeit wahrgenommen werden kann – beschäftigt sich, wie eben festgestellt, gerne mit Einzelfaktoren (und ist im eben formulierten Sinn unwissenschaftlich). Beliebte Einzelfaktoren, über die oft debattiert wird, sind Medikamentenpreise, Arzttarife und Krankenhausbetten. Ab und zu wird ein Facharzt zur Guillotine geführt, der gemäss seiner Rechnungstellung mehr als 24 Stunden pro Tag gearbeitet haben muss oder ein Chefarzt, der das Skalpell offenbar in mehreren Operationssälen gleichzeitig geführt hatte. Ein Faktor, der kaum zu Diskussionen und Regulierungen Anlass gibt, ist der Patient. Der Patient ist marginalisiert, obwohl Gesundheitsökonomen immer wieder mal versuchen, das Gesundheitswesen als Markt zu betrachten. Dass der Patient hier als Kunde (und damit als potentieller König) angesehen wird, wirkt fast wie eine Karikatur. Im Markt ist der Kunde eigebtlich Subjekt. Im Gesundheitswesen ist er Objekt oder abhängige Variable. Also kommt er in den Überlegungen zu Kostenbremsen oder -einsparungen als Entscheidungsträger gar nicht vor.

Wirtschaftlichkeit

Ob ein Auto wirtschaftlich ist, findet man nicht dadurch heraus, dass man die Herstellerangaben zum Treibstoffverbrauch konsultiert. Nicht weil diese Angaben gezinkt sein könnten, sondern weil Aspekte wie Zuverlässigkeit, Reparaturanfälligkeit usw. wirtschaftlich viel stärker ins Gewicht fallen als der Treibstoff. Noch viel weniger lässt sich die Wirtschaftlichkeit von Homöopathie und anthroposophischer Medizin im Labor prüfen. Es gibt nur einen Ort, wo sich die Wirtschaftlichkeit überprüfen lässt. Das ist die Bilanz der Krankenkassen. Und darum dreht sich ja die ganze Diskussion: um die Höhe kostendeckender Krankenkassenprämien. An diesem Messpunkt wurden zwei Studien durchgeführt, deren Zusammenfassung vom 30.9.2020 ich der Website der Carstens-Stiftung entnehme (https://www.carstens-stiftung.de):
«Die Gesundheitsforen Leipzig, ein auf Versorgungsforschung im Gesundheitswesen spezialisiertes Analyse-Institut, wertete die Daten von 15.700 Versicherten der Securvita aus, die mindestens drei Jahre lang regelmäßig bei Kassenärzten mit homöopathischer Zusatzqualifikation in Behandlung waren. Als Kontrolle diente eine gleich große und in den wesentlichen Merkmalen (Alter, Geschlecht etc.) übereinstimmende Vergleichsgruppe von Patienten, die während der Studiendauer keine homöopathische Behandlung erhielten.

Auffällige Unterschiede zwischen den beiden Gruppen zeigten sich beispielsweise hinsichtlich der Verordnung von Antibiotika: Ab der Geburt verringerte sich bei Kindern in der Homöopathiegruppe die Zahl der Antibiotika-Behandlungen im dreijährigen Untersuchungszeitraum um 17%, während sie in der Vergleichsgruppe um 74% stieg (absoluter Unterschied: 91% weniger Antibiotika mit Homöopathie). Ein detaillierter Vergleich anhand von Diagnosegruppen förderte überdies zutage, dass Kleinkinder mit Allergien, Neurodermitis und Asthma im Hinblick auf verschiedene gesundheitlich relevante Kennzahlen besonders von der homöopathischen Behandlung profitierten.

Ähnliches zeigte sich für Erwachsene: Bei der Versorgung von Patienten mit Depressionen, Krebs und mehrfachen schweren Krankheiten zeigten sich deutliche Vorteile für die Homöopathiegruppe in Bezug Krankenhauseinweisungen, die Dauer von Klinikaufenthalten und Krankenfehltage. Für die Wirtschaft und das Gesundheitswesen sind Arbeitszeitverluste ein besonders relevanter Faktor. Im Laufe der Studie sank beispielsweise die Zahl der Krankschreibungstage mit homöopathischer Behandlung um 16,8 %, ohne Homöopathie stieg sie um 17,3 % (absoluter Unterschied: 34,1% weniger Fehltage durch Depressionen mit Homöopathie).

Die Wissenschaftler der Gesundheitsforen Leipzig resümieren: «Im Untersuchungszeitraum „zeigte sich bei fast allen untersuchten Indikationen und Gruppen eine positive Entwicklung im Sinne von sinkender Morbidität und abnehmender Inanspruchnahme von Krankenversicherungsleistungen“ für die (zusätzlich) homöopathisch behandelten Patienten.» Kurz: (Kosten-) Wirksamkeit ist nachweisbar. Der Wirkungsmechanismus ist einigermassen gleichgültig, wo es vor allem um Wirtschaftlichkeit geht.

Im Unterschied zur Nationalfonds-Studie des Basler Ökonomie-Professors Jürg H. Sommer (vgl. NZZ 12.11.1998), bei der aus dem Helsana-Versichertenkollektiv 7500 Probanden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt worden und mit einem komplementärmedizinischen Angebot versehen worden sind, wurde bei der Securvita-Studie ein Kollektiv von Komplementärmedizin-Nutzern untersucht. Sommer stellte fest, dass die Kosten mit zusätzlichen Komplementärmedizin-Angeboten eher steigen, während sie in der Securvita-Studie signifikant tiefer liegen. Sommer-Fazit in der NZZ: «Die Hypothese, wonach ein umfassender Einbezug alternativer Heilmethoden zu einer Senkung der Gesundheitskosten führt, kann auf Grund dieses Experiments somit nicht empirisch gestützt werden. Dieses Ergebnis steht im Widerspruch zur verbreiteten Meinung in der Bevölkerung, wonach ein vermehrter Einsatz von Alternativmedizin die Gesundheitskosten senkt.» Sommer tut den unbegreiflichen Fehltritt, das wissenschaftliche Prinzip der Zufallsauswahl am falschen Ort anzuwenden: der Patient kommt als Entscheidungsträger nicht vor. Das ist zu erläutern – zunächst der Irrtum anhand eines Beispiels: Wenn ich mit einer Marktstudie herausfinden will, was Bräute an ihrem Hochzeitstag besonders schätzen, dann werde ich sicher nicht eine zufällig ausgewählte Gruppe aus der Bevölkerung, Männer und Frauen jeglichen Alters umfassend, befragen – sondern halt eben Bräute. Wenn ich sinnwidrig den Zufall spielen lasse, dann sage ich implizit: Lebenssituation, Wissen und Motive der eigentlich zu untersuchenden Gruppe (hier der Komplementärmedizin-Patienten und allenfalls Ärzte) sind egal, spielen keine Rolle und interessieren nicht. Der Patient mit seinen Motiven, seinem Wissen und Verhalten ist ein irrelevantes Randphänomen des Gesundheitswesens. Bei den tatsächlichen Kosteneinsparungen sind die tatsächlichen «Sparer», die Homöopathie-Anwender ausschlaggebend, nicht eine hypothetische Labor-Auswahl nach Zufallsauswahl wie bei Professor Sommer.

Thesen zum Gesundheitssystem

Ich bin nicht Mediziner, auch nicht Medizinsoziologe, nur interessierter Akademiker und Wirtschaftsmensch in fortgeschrittenem Alter und somit fast zwangsläufig auch Patient. Als solcher stelle ich Beobachtungen an und komme zu Fragen, teilweise Hypothesen, die das vorliegende Thema berühren. (Der Einfachheit halber beschränke ich wie schon oben mich auf die männliche Form.)

Eine Hypothese (1) lautet: Das Medizinsystem, konkreter das Handeln oder Entscheiden von Ärzten, ist hochgradig von Standards geprägt. Es funktioniert nach dem Muster: Wenn Wert A erreicht ist oder das mit Röntgen oder Ultraschall diagnostizierte organische Problem B festgestellt wird, dann muss Massnahme C ergriffen werden. Weil der Mensch offenbar als Standardorganismus angesehen wird, sind Standards anwendbar. Ein vertieftes Eingehen auf individuelle Besonderheiten ist von untergeordneter Bedeutung. Der Patient ist allenfalls eingeladen zu entscheiden, ob er den Eingriff in Klinik X oder Y machen lassen will. (Das Alter scheint bei der Anordnung eines Eingriffs keine Rolle zu spielen. Eine Herzoperation lässt sich auch bei einem 90-jährigen vornehmen.)

Eine weitere Hypothese (2) lautet: wenn der Patient von Symptomen berichtet oder z.B. in Laborbefunden bestimmte Werte sichtbar werden, folgen keine Fragen an den Patienten oder ein Gespräch, um ein allenfalls vorliegendes Problem einzugrenzen, sondern es werden kurzerhand zusätzliche Labor- und apparative Untersuchungen angeordnet. (Beispiel: zwei Medikamente von zwei verschiedenen Fachärzten sind möglicherweise die Ursache von Verdauungs- /Darmproblemen. Die Frage nach möglichen Inkompatibilitäten der Medikamente scheint unüblich zu sein. Es wird ohne weitere Fragen eine Darmspiegelung angeordnet. Nützts nüüt, so schadts nüüt, ausser dass es kostet.) Auf die Frage nach einzelnen, auf dem Beipackzettel des Medikaments aufgeführten Nebenwirkungen folgt die Antwort: Vergessen Sie den Beipackzettel. Er hat nur die Funktion eines Disclaimers.

Die dritte Hypothese geht vom Umstand aus, dass es Lebensumstände gibt, die zu bestimmten gesundheitlichen Problemen führen (Beispiel Übergewicht zu Gelenkproblemen). Ich kann ohne tiefergehende Recherchen Verallgemeinerungen nicht vermeiden, wenn ich vermute, dass sich (in diesem Fall) Orthopäden allzu oft als Dienstleister verhalten und eine Operation anordnen, auch ohne dass zuvor das Gewicht gesenkt worden wäre und ohne dass Followup-Massnahmen eingeleitet würden.
Zur ersten und dritten Hypothese ist aus der eigenen Erfahrung und derjenigen aus meinem Umfeld nachzutragen, dass eine Neigung besteht, gleich eine «grosskalibrige» Massnahme vorzuschlagen, also eine Zelltherapie statt einer Chemotherapie, eine Kniegelenkoperation statt physiotherapeutischer Behandlung (beispielsweise GLAD) usw.

Der Patient muss primär Subjekt, nicht nur Objekt sein

In Bezug auf die Hypothesen:

Den Situationen, die ich bei den drei Hypothesen im Auge habe, ist gemeinsam, dass der Patient überhaupt nicht oder nur marginal einbezogen wird. Er wird nicht darüber ins Bild gesetzt, welches die Folgen sind, wenn von einer Behandlung gänzlich abgesehen wird oder eine Behandlung angeordnet wird, die vielleicht nur eine Linderung oder eine Verlangsamung bewirkt. Er kennt das Risiko nicht, das besteht, wenn er eine Behandlung ablehnt. Er wird nicht gefragt, ob er gewisse Schmerzen oder Atembeschwerden in Kauf nehmen wolle.

Diese Befunde in Bezug auf die Securvita-Studie:

Offensichtlich gibt es eine Population, die sich bei Komplementärmedizinern einfindet, die selber bereits eine «gesundheitsstrategische Meinungsbildung» hinter sich hat. Inwiefern diese Population präventiv handelt und damit bereits eine bessere Disposition im Krankheitsfall mitbringt, dürfte schwer zu eruieren sein. Öfter wird in Untersuchungen hervorgehoben, dass Komplementärmediziner (Ärzte) grösseres Gewicht auf das Gespräch, auf Kommunikation legen. Das hat nicht nur «Wohlfühl-Folgen», sondern dürfte entscheidend für ein zurückhaltenderes Entscheidungsverhalten bei allen therapeutischen Fragen sein – mit unmittelbaren Auswirkungen auf die weiteren Therapiekosten.

Folgerungen in Bezug auf die Forderungen nach einer Streichung der Homöopathie

Nach einer allfälligen Streichung der Kostengutsprache von homöopathischen Medikamenten dürfte ein Teil der Patienten ihren Arzt weiterhin aufsuchen und die Kosten der komplementärmedizinischen Medikamente selber tragen. Andere Patienten, zum Beispiel diejenigen, die weite Wege zurückzulegen haben, werden sich in «konventionelle» Behandlung begeben und sich dort die üblichen pharmazeutischen Therapien und Medikamente verschreiben lassen. Dass die geschätzten Kosten von 20 bis 50 Millionen € sozusagen ersatzlos wegfallen könnten, dürfte eine grobe Täuschung sein. Die höheren konventionellen Therapiekosten dürften den Wegfall mindestens kompensieren. Aber eben, wenns ums Prinzip geht, können auch Einsparungen im Bereich von 0.01% als Erfolg gefeiert werden.

Folgerungen in Bezug auf Einsparungen im Gesundheitssystem insgesamt

Es erscheint etwas kühn, Folgerungen für einen Bereich zu formulieren, der permanent von unzähligen mindestens intellektuell gescheiten Leuten nach Einsparmechanismen abgesucht wird. Meine (offenbar nicht selbstverständliche) zentrale Folgerung ist: Der Patient ist Bestandteil des Gesundheitssystem. Seine Einstellungen und Verhaltensweisen sind ausserordentlich kostenwirksam. Ich denke hier nicht an die vielfältigen Angebote präventiven Verhaltens, von der Ernährung, Suchtvermeidung bis zu Sport, Yoga oder Qigong. Ich denke unmittelbar an den Urteilsprozess im Hinblick auf Therapien.

Natürlich handelt es sich hier um das klassische Dilemma einer Situation, in der sich Experte und Laie mit entsprechendem Machtgefälle einander gegenübersitzen. Heute wird diese Situation wohl viel zu oft buchstäblich stillschweigend ausgespielt. Die Krankenkasse gewährt ja nur zwanzig Minuten Sprechstundenzeit. Der Patient beschränkt sich darauf zu unterschreiben, dass er alle Risiken eines Eingriffs zur Kenntnis genommen hat und akzeptiert. Da ich wenig Vertrauen habe, dass ein Appell an die Ärzte, Patienten in Urteilsbildungs- und Entscheidungsprozesse einzubeziehen, in wenigen Jahren fruchten würde, könnte ich mir eine gesonderte, unabhängige Beratungsfunktion als hilfreich vorstellen, die bei der Planung einer umfangreicheren Intervention (Eingriff oder langandauernde medikamentöse Therapie, Schwelle wäre zu definieren) zwingend zu konsultieren wäre. Damit diese Möglichkeit genutzt würde, müssten behandelnde Ärzte ebenso wie die Krankenkassen über diese Beratungsmöglichkeit orientieren.

Eine solche Beratung könnte auch in Aktion treten, wenn bestimmte, aus der Nutzenperspektive fragwürdige Therapien vorgeschlagen werden. Darüber schrieb Alain Niederer in der NZZ vom 26.9.2023. Gemäss diesem Artikel gibt es verschiedenste Ansätze, Nutzen und Schaden bestimmter Therapien zu evaluieren. Es gab das Swiss Medical Board, dass z.B. Mammografie- und Prostata-Krebs-Screenings in Frage stellte. Das habe über die Medizin hinaus kleiner Erdbeben ausgelöst. (Niederer: «Das Swiss Medical Board wurde Ende 2021 zu Grabe getragen.») Sodann gab es das Health Technology Assessment (HTA), das Nutzen und Kosten von Therapien evaluierte. (Niederer: «In der Schweiz ist das Thema HTA ein Trauerspiel.»). Allenfalls führen die beiden letzten Sätze in Niederers Beitrag zu meinem Anliegen zurück: «Dabei müsste auch unser Umgang mit Gesundheitsthemen reflektiert werden. Denn viele Patienten und Ärzte glauben intuitiv, dass mehr und teurere Medizin ein Qualitätszeichen sei.» Dieser «intuitive Glaube» könnte in der Beratungssituation reflektiert werden. Die Vis-àvis-Situation in der Sprechstunde ist für den Arzt Routine, für den Patienten Ausnahmesituation, in welcher eben diejenigen Entscheidungen gefällt werden, die unser Gesundheitssystem teuer machen.

Natürlich ist das Stichwort Beratung noch keine Lösung. Zu beantworten wäre mindestens: Welche Qualifikation müssen Berater mitbringen? Wo sind sie zu finden? Wer bezahlt sie? Wie schützen sie sich vor den Lobbies?

Abschliessend nochmals zu meinem Anliegen: Es geht mir hier um Kosteneinsparungen. Ich gehe davon aus, dass die Urteilsbildungen und Entscheidungen und die Partizipation der Patienten ausschlaggebend bzw. kostenwirksam sind. Die Frage der Wirksamkeit von Homöopathie und anthroposophischer Medizin ist ein gesondert zu debattierendes Thema. Es eignet sich nicht für Polemiken oder weltanschaulichen Fundamentalismus, der allzu oft nicht mit Empirie, sondern mit Apriori-Urteilen operiert. Deshalb kann es in dieser Debatte auch nicht «ums Prinzip» gehen. Fatal ist vor allem der Glaube, die Debatte um die Wirksamkeit der Homöopathie habe etwas mit Wirksamkeit zu tun – mit Wirksamkeit im Bereich Kosten des Gesundheitswesens.

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